미국 건강보험개혁법안인 '오바마케어' 미국 건강보험개혁법안인 '오바마케어'는 민주당과 진보 진영이 50여년 만에 이뤄낸 '역사적 승리'다. 36대 대통령 린든 존슨(1963~1969)이 저소득층·장애인을 위한 '메디케이드'와 65살 이상 노인을 위한 '메디케어'를 도입한 이래 사실상 최초의 대규모 의료제도 개혁이라서다. 버락 오바마 대통령은 2010년 3월23일 '환자 보호 및 건강보험료 적정 부담법'(PPACA·Patient Protection and Affordable Care Act)에 서명했다. 줄여서 적정부담보험법(ACA), 쉽게 오바마케어로 불린다. 그러나 집권 1기(2009~2012년) 법안 통과라는 큰 싸움에서 승리한 버락 오바마 행정부는, 올해 2기 출범 이후 거센 파도에 흔들리는 난파선 신세다. 오바마케어가 원인이다. 사실 오바마케어는 2012년 미 연방대법원에서 합헌 판결을 받았다. 그러나 공화당은 지난 10월 오바마케어를 이유로 연방정부 부분 업무정지(셧다운) 사태로 몰아갔다. 셧다운 종료는 대통령의 판정승으로 비쳤다. 하지만 그로부터 겨우 닷새 만에 오바마 대통령은 오바마케어 웹사이트 중단 사태로 국민 앞에 머리를 조아려야 했다. 웹사이트 문제가 상당히 해결됐다는 지난 1일 발표도, 문제가 지속되고 있다는 2일 언론 보도로 빛이 바랬다. 오바마 행정부 정치 자문이던 데이비드 플러프는 "오바마 대통령이 퇴임하는 2017년이 돼야 오바마케어가 제대로 작동할 것"이라고 지적했다. 오바마 대통령이 정권의 명운을 걸고 추진해온 오바마케어는, 내년 중간선거를 넘어 집권 2기 내내 오바마와 민주당을 흔들 기세다. 존슨 이후 7명의 대통령이 속수무책인 사이, 메디케이드·메디케어 대상자가 아니고 비싼 민간보험도 없는 사람들에게 미국은 '식코의 나라'였다. 마이클 무어 감독의 다큐멘터리 영화 <식코> 도입부에는, 손가락 두개가 잘린 남성이 나온다. 미국 병원에선 중지 접합에 6만달러, 약지 접합에 1만2000만달러를 받는다. 돈이 없는 그는 싼 약지만 붙이고 비싼 중지는 새 모이로 던져 버린다. 오바마 대통령은 이 잔혹한 의료 사영화 현실에 메스를 들이대는 데 성공했다. 클린턴 부부도 실패한 일이다. 오바마케어의 의료제도 개혁 목표는 상식적이다. 건강보험이 없는 사람을 새로 가입시키고, 가입자들을 보험사의 횡포에서 보호하며, 의료 서비스의 질을 높이고, 의료비 지출 증가율을 낮추고자 한다. 그런데 이미 망가질 대로 망가진 미국 의료제도 탓에 내용이 참으로 복잡하다. 1000쪽이 넘는 법안 세부사항은 내과의사 60%가 '잘 모른다'고 답할 정도다. 기업과 개인의 건강보험 '의무가입'과 소득에 따라 적정 수준의 보험료 부담만 지우는 '보조금 지급'이 오바마케어의 알짬이다. 미국 인구의 약 14%, 4400만명은 건강보험이 없다. 오바마케어는 의무가입과 보조금을 지렛대 삼아 건강보험 미가입자 일부를 민영보험과 기존 공공보험에 가입시킨다. '주 30시간 이상 일하는 직원이 50명 이상인 기업'은 2015년부터 직원들에게 건강보험을 제공해야 한다. 거부하면 벌금을 물린다. 대기업보다 재정이 부실한 직원 50명 미만 소규모 회사엔 인센티브를 준다. 직원 건강보험을 제공하면, 보험 비용의 최대 50%를 세금공제로 돌려받는다. 소기업은 정부가 운영하는 웹사이트 '숍 익스체인지'에서 집단구매를 할 수 있다. 대기업처럼 구매력을 키워 보험 비용을 줄일 수 있는 방법이다. 소득이 일정 수준을 넘는 개인과 가족도 2014년까지 건강보험에 가입해야 한다. 대신 소득이 연방정부 빈곤선(4인 가구 기준 연 2만3550달러)의 4배를 넘지 않는 개인은 세액공제로 정부 보조를 받는다. 소득과 보험 필요에 따라 브론즈·실버·골드·플래티넘 네가지 범주에 속하는 각 보험사의 상품을 비교·선택할 수 있다. 젊은이는 26살까지 부모의 건강보험에 이름을 올릴 수 있다. 대상자가 660만명에 이른다. 메디케이드도 연방 빈곤선의 133% 미만 가구까지 확대된다. 미 의회예산국(CBO)은 메디케이드 확대로 1590만명이 가입 자격을 얻으리라 추산한다. 오바마케어는 건강보험과 의료 서비스의 양과 질 모두를 획기적으로 끌어올린다.한때 공화당 선거 캠프 직원이던 클린트 머피는 이제 유명한 오바마케어 지지자다. 고환암 병력이 있는 그가 건강보험에 가입할 수 있는 유일한 길이 오바마케어다. 그는 올해 초 호흡 곤란으로 병원을 찾았다. 의사는 혈관촬영술을 권했지만, 보험도 돈도 없는 그는 의사의 권유를 뿌리쳤다. 이후 그는 페이스북에서 오바마케어 알리기에 온 힘을 쏟고 있다. 보험회사들은 2014년부터 더는 지병을 이유로 보험 가입을 거부할 수도, 보험료를 더 받을 수도 없다. 머피처럼 지병으로 보험 가입과 요금에서 손해를 보고 있는 미국인은 최소 5000만명에서 최대 1억2900만명으로 추산된다. 2011년부터는 예방적 의료 서비스도 추가 비용이 없이 보험으로 처리할 수 있게 됐다. 1억500만명이 혜택을 보고 있다. 메디케어 가입자 350만명은 오바마케어 덕에 2012년에만 한 사람에 706달러꼴로 처방약값을 아꼈다. 보험 가입자의 혜택은 보험사엔 부담이다. 보험금 지급액이 느는데다, 오바마케어 재원 일부도 세금으로 감당해야 하는 보험사가 노골적으로 반발하고 있다. 보험사들은 지난가을부터 오바마케어 필수항목이 적용되지 않는 기존 보험을 해지한다고 발표하기 시작했다. 오바마 대통령이 기존 보험을 유지할 수 있다고 약속했지만, 민간 보험사는 협조하지 않았다. 기존 건강보험 가입자 수백만명한테서 불만이 터져나왔다. 오바마 대통령은 기자회견을 열어 사과했고, 취소된 건강보험은 1년간 유예됐다. 10년간 메디케어 수입 1550억달러를 삭감당한 병원들도 오바마케어 환자를 받는 의료인 수를 줄여 비용을 줄인다고 엄포를 놓고 있다. 고용주들의 반발도 거세다. 오바마케어가 기업에 직원 보험료와 관련 세금 및 벌금을 너무 많이 부담시킨다는 불만이다. 상공회의소와 전미중소기업연맹은 "오바마케어가 업계의 최대 위협"이라고 핏대를 세운다. 보수진영에서는 이를 빌미로 '오바마케어=일자리 킬러'라고 선동한다. '주 30시간 직원 50명' 기준선 규모의 기업들이 보험 비용을 줄이려고 정규 일자리를 줄인다는 주장이다. 오바마 행정부는 이를 조목조목 반박한다. 미국 기업 96%는 규모가 작아 규제 대상이 아니고, 적용 대상 기업의 90%가 이미 건강보험이 있다는 것이다. 공화당은 오바마케어를 "비싼 재앙"이라고도 부른다. 미 의회예산국은 오바마케어 세액공제 비용만 10년간 1조1000억달러, 메디케이드 확대 비용은 7100억달러로 추산한다. 증세와 연방정부 구실 확대에 비판적인 공화당이 오바마케어를 비판하는 근거다. 오바마케어 의무가입 조항이 개인과 기업의 경제적 자유를 침해한다는 '철학적인 반대'도 있다. 건강에 좋다고 정부가 브로콜리를 강매할 수 없다는 논리가 동원된다. 하지만 이는 미 연방대법원에서 이미 배척됐다. 사실 오바마케어의 기본 아이디어는 1989년 대표적 보수 싱크탱크인 헤리티지재단에서 나왔다. 2006년 이 모델을 주 차원에서 처음 시행한 곳은 매사추세츠주였고, 당시 주지사는 지난해 공화당 대선 후보 밋 롬니다. 오바마케어는 건강하고 소득이 많은 사람이 돈을 더 내서 몸이 아프고 소득이 적은 사람의 고통을 분담하는 제도다. 연방 빈곤선의 4배 이상을 버는 사람은 오바마케어 시행 전보다 보험료를 더 내야 한다. 오바마케어에 반대하는 일반 가입자들도 50%가 넘는데, 이들의 상당수는 건강하고 상대적으로 소득이 많다. 공화당은 이를 파고들어 "보험료가 엄청나게 오를 것"이라고 부채질하고 있다. 메디케이드 확대를 '일하는 자와 노는 자'의 대결 구도로 몰아가는 왜곡도 판친다. "열심히 일한 사람의 돈을 떼어 일하지 않는 사람에게 나눠주는 것"이란다. 정치전문지 <폴리티코>는 "이런 주장 대부분은 근거가 없다"고 비판했다. 신규 보험 가입자 상당수는 일을 하지만 보험 가입 능력이 없는 가난한 노동자 가정의 구성원이다. 일하기 싫거나, 일할 수 없는 이들은 이미 메디케이드에 가입돼 있다. 오바마케어는 아직 허점이 많다. 숱한 공격에 시달리는 이유다. 하지만 상당수 보험 미가입자들에겐 구명줄이다. 보험사와 대기업한테 골칫거리라는 점도 점점 분명해지고 있다. 오바마 대통령은 오바마케어를 지렛대 삼아 불평등 문제와 함께 미국 경제의 가장 큰 걸림돌인 의료비 증가 추세에 제동을 걸려 하고 있다. 지난 10년간 연간 7%에 가까웠던 의료비 증가율이 오바마케어가 부분 시행된 2010년 이래로 4% 수준에 머물고 있다.